全民健康補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

準(zhǔn)入、負(fù)面兩個(gè)清單

正式推出

12月31日，小布從市醫(yī)保局了解到，經(jīng)我市定點(diǎn)醫(yī)院推薦報(bào)送和國(guó)家、省、市三級(jí)的臨床、藥學(xué)和醫(yī)保專家研究評(píng)審，將截至2020年11月30日已在我市各定點(diǎn)醫(yī)院使用且符合各項(xiàng)管理規(guī)定的671個(gè)自費(fèi)藥品、31多個(gè)自費(fèi)診療項(xiàng)目，以及符合物價(jià)收費(fèi)規(guī)定和臨床診療規(guī)定、已通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部招標(biāo)采購(gòu)等規(guī)范使用要求的醫(yī)用材料（器械）全部納入“浙麗?！北Ｕ戏秶?。

根據(jù)《麗水市全民健康補(bǔ)充

醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》規(guī)定，

為保障參保人員權(quán)益，

規(guī)范資金使用行為，

維護(hù)制度可持續(xù)發(fā)展，

現(xiàn)將全民健康補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

準(zhǔn)入清單和負(fù)面清單公布如下：

↓↓↓

01 關(guān)于藥品

（一）在因病施治的前提下，符合以下要求的藥品納入“浙麗?！狈秶?/p>

1.使用已經(jīng)納入基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、國(guó)家談判藥品、浙江省罕見(jiàn)病保障機(jī)制支付范圍的藥品產(chǎn)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用（自負(fù)費(fèi)用）納入“浙麗?！北Ｕ戏秶?。

2.醫(yī)保目錄內(nèi)乙類藥品需個(gè)人先行自理費(fèi)用納入“浙麗?！北Ｕ戏秶?/p>

3.屬醫(yī)保目錄但不符合醫(yī)保目錄限定支付要求以及超出醫(yī)保目錄限額規(guī)定的符合法定說(shuō)明書(shū)要求的西藥、中成藥、中藥飲片費(fèi)用納入“浙麗?！北Ｕ戏秶?。

4.截止2020年11月30日，根據(jù)我市各定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)際在用和報(bào)送數(shù)據(jù)，經(jīng)專家評(píng)審，剔除主要起滋補(bǔ)保健、整形美容、療效不明確、易濫用的藥品后，已在我市定點(diǎn)醫(yī)院使用因?yàn)樯形醇{入基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)范圍等各種原因不能納入醫(yī)保報(bào)銷的671個(gè)自費(fèi)西藥、中成藥和中藥飲片納入“浙麗?！北Ｕ戏秶?。

5.國(guó)家和浙江省省級(jí)帶量采購(gòu)中標(biāo)藥品均納入“浙麗保”保障范圍。

6.參保人員持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師出具的處方到指定定點(diǎn)零售藥店配取已納入我市基本醫(yī)保門(mén)診特殊病種及慢性病范圍的藥品、大病保險(xiǎn)特殊藥品、國(guó)家談判藥品、經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院特別報(bào)批的特殊藥品費(fèi)用可納入“浙麗?！狈秶?

（二）以下藥品不納入“浙麗?！北Ｕ戏秶?/p>

1.截止2020年11月30日，尚未在我市各定點(diǎn)醫(yī)院使用過(guò)的自費(fèi)藥品，未經(jīng)“浙麗?！闭勁?、議價(jià)、集中招標(biāo)采購(gòu)等形式準(zhǔn)入的不納入“浙麗保”保障范圍。

2.已納入“浙麗?！钡乃幤吩谛乱惠喺勁?、議價(jià)、集中招標(biāo)采購(gòu)過(guò)程中未通過(guò)談判、議價(jià)準(zhǔn)入或中標(biāo)的,不再納入“浙麗保”保障范圍。

3.屬國(guó)家衛(wèi)健委公布的罕見(jiàn)病目錄的病種，使用尚未納入國(guó)家基本醫(yī)保目錄、浙江省大病保險(xiǎn)特殊藥品目錄、浙江省罕見(jiàn)病用藥保障目錄、“浙麗保”談判準(zhǔn)入藥品目錄的藥品費(fèi)用不納入“浙麗?！狈秶?/p>

4.列入衛(wèi)生健康部門(mén)重點(diǎn)監(jiān)控目錄且未納入基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)目錄的藥品費(fèi)用不納入“浙麗?！狈秶?。

5.單獨(dú)使用時(shí)基本醫(yī)保不予支付的中藥飲片費(fèi)用不納入“浙麗保”保障范圍。

6.膏方費(fèi)用不納入“浙麗保”保障范圍。

7.主要起滋補(bǔ)保健用途以及含國(guó)家珍貴、瀕危野生動(dòng)植物藥材的藥品的中藥飲片不納入“浙麗?！北Ｕ戏秶唧w包括：

阿膠、白糖參、朝鮮紅參、穿山甲（醋山甲、炮山甲）、玳瑁、冬蟲(chóng)夏草、蜂蜜、狗寶、龜鹿二仙膠、哈蟆油、海龍、海馬、猴棗、酒制蜂膠、羚羊角尖粉（羚羊角鎊片、羚羊角粉）、鹿茸（鹿茸粉、鹿茸片）、馬寶、瑪瑙、牛黃、珊瑚、麝香、天山雪蓮、鮮石斛（鐵皮石斛）、西紅花（番紅花）、西洋參、血竭、燕窩、野山參、移山參、珍珠、紫河車、各種動(dòng)物臟器（雞內(nèi)金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。

02 關(guān)于診療服務(wù)項(xiàng)目

（一）在因病施治的前提下，符合以下要求的診療服務(wù)項(xiàng)目納入“浙麗?！狈秶?/p>

1.使用已經(jīng)納入基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)支付范圍的診療項(xiàng)目產(chǎn)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用（自負(fù)費(fèi)用）納入“浙麗?！北Ｕ戏秶?。

2.醫(yī)保目錄內(nèi)乙類診療服務(wù)項(xiàng)目的先行自理費(fèi)用納入“浙麗?！北Ｕ戏秶?/p>

3.經(jīng)我市定點(diǎn)醫(yī)院推薦和專家評(píng)審，將31個(gè)尚未納入基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)范圍的自費(fèi)診療服務(wù)項(xiàng)目納入“浙麗?！北Ｕ戏秶?/p>

（二）以下診療服務(wù)項(xiàng)目不納入“浙麗?！狈秶?/p>

非治療用途以及療效不確切的診療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用不納入“浙麗?！狈秶?，包括：各種健康體檢、婚前檢查、旅游體檢、職業(yè)體檢、出境體檢等費(fèi)用；醫(yī)療咨詢費(fèi)、中風(fēng)預(yù)測(cè)、健康預(yù)測(cè)、預(yù)防接種等費(fèi)用；各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目（如：不孕不育相關(guān)的檢查和治療費(fèi)），各種教學(xué)性、科研性和臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目費(fèi)用；特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用（包括超出基本醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的特需床位費(fèi)用）。

03 關(guān)于醫(yī)用材料

（一）在因病施治的前提下，符合以下要求的醫(yī)用材料納入“浙麗保”范圍：

截止2020年11月30日，根據(jù)我市定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算數(shù)據(jù)和報(bào)送數(shù)據(jù)，我市定點(diǎn)醫(yī)院原已通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部招標(biāo)采購(gòu)在使用且符合物價(jià)收費(fèi)規(guī)定、臨床診療規(guī)定和注冊(cè)證使用范圍的醫(yī)用材料（器械）全部納入“浙麗?！北Ｕ戏秶?。以上醫(yī)用材料（器械）在使用中，應(yīng)符合以下規(guī)定和要求，不符合以下規(guī)定和要求的不納入“浙麗?！北Ｕ戏秶?/p>

1.配套已納入基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)支付范圍的診療項(xiàng)目使用的醫(yī)用材料產(chǎn)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用納入“浙麗保”范圍。

2.配套經(jīng)我市定點(diǎn)醫(yī)院推薦和專家評(píng)審納入“浙麗?！北Ｕ戏秶?1個(gè)自費(fèi)診療服務(wù)項(xiàng)目使用的醫(yī)用材料納入“浙麗保”范圍。

（二）以下醫(yī)用材料費(fèi)用不納入“浙麗保”保障范圍：

1.不屬于配套納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、“浙麗?！狈秶\療服務(wù)項(xiàng)目所使用的醫(yī)用材料、違反物價(jià)收費(fèi)規(guī)定的醫(yī)用材料費(fèi)用、不符合注冊(cè)證使用范圍的醫(yī)用材料費(fèi)用、不符合臨床診療規(guī)定和“因病施治”原則、存在臨床濫用傾向的醫(yī)用材料費(fèi)用不納入“浙麗?！狈秶?/p>

2.截止2020年11月30日，尚未在我市各定點(diǎn)醫(yī)院使用的醫(yī)用材料，未經(jīng)“浙麗?！闭勁小⒆h價(jià)、集中招標(biāo)采購(gòu)等形式準(zhǔn)入的不納入“浙麗保”保障范圍。

3.已納入“浙麗?！钡尼t(yī)用材料在新一輪談判、議價(jià)、集中招標(biāo)采購(gòu)過(guò)程中未通過(guò)談判、議價(jià)準(zhǔn)入或中標(biāo)的，不再納入“浙麗?！北Ｕ戏秶?。

04 關(guān)于管理要求

（一）以下費(fèi)用不納入“浙麗保”保障范圍

1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

4.在境外就醫(yī)的；

5.未納入基本醫(yī)保范圍的康養(yǎng)費(fèi)用；

6.法律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。

（二）規(guī)范服務(wù)要求

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療當(dāng)中不符合因病施治原則產(chǎn)生的費(fèi)用、不符合藥品法定說(shuō)明書(shū)的藥品費(fèi)用、不符合物價(jià)收費(fèi)規(guī)定要求產(chǎn)生的費(fèi)用不納入“浙麗保”保障范圍。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化費(fèi)用管控意識(shí)，落實(shí)費(fèi)用管控主體責(zé)任。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供服務(wù)過(guò)程中在同等條件下要優(yōu)先選擇基本醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和醫(yī)用材料、國(guó)產(chǎn)藥品和國(guó)產(chǎn)醫(yī)用材料，存在可替代選擇時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇價(jià)格適宜的藥品和醫(yī)用材料。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員管理，杜絕出現(xiàn)直接或變相引導(dǎo)患者使用高價(jià)藥品、醫(yī)用材料和進(jìn)口藥品、醫(yī)用材料的情況，避免出現(xiàn)增加醫(yī)保、“浙麗?！被鹬С黾霸黾踊颊哚t(yī)療支出的情況。

（三）就醫(yī)管理要求

參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的就醫(yī)費(fèi)用、未持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師出具的處方到定點(diǎn)零售藥店自行購(gòu)藥的費(fèi)用不納入“浙麗?！狈秶⒈Ｈ藛T按規(guī)定轉(zhuǎn)市外就醫(yī)并使用符合本清單要求的藥品、診療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用材料的費(fèi)用，按照不超出本清單規(guī)定要求和我市支付標(biāo)準(zhǔn)納入“浙麗?！北Ｕ戏秶?/p>

（四）特殊費(fèi)用管理要求

根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付管理要求，當(dāng)次住院費(fèi)用全額不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付時(shí)，“浙麗?！睂?duì)當(dāng)次住院費(fèi)用不予保障：

1.各種美容、整形、非功能性矯形、減肥、治療雀斑、脫痣、護(hù)膚、鑲牙、潔牙、配鏡、裝配假眼、假肢、助聽(tīng)器等發(fā)生的費(fèi)用。

2.尚未納入基本醫(yī)保支付范圍的移植器官源、組織源及其獲取過(guò)程、移植過(guò)程發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

（五）其他事項(xiàng)

“浙麗?！睖?zhǔn)入清單和負(fù)面清單實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整：

1.建立運(yùn)行數(shù)據(jù)監(jiān)控機(jī)制，對(duì)高額藥品、診療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控分析，對(duì)存在濫用傾向的藥品、診療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料及時(shí)調(diào)整出“浙麗保”保障范圍。

2.基本醫(yī)保、國(guó)家談判藥品、大病保險(xiǎn)目錄調(diào)整時(shí)，“浙麗?！鼻鍐蜗嚓P(guān)的藥品、診療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料同步調(diào)整。

3.國(guó)家和省級(jí)集中招采的藥品、醫(yī)用材料調(diào)整時(shí)，“浙麗保”清單同步調(diào)整。

4.由市醫(yī)保局會(huì)同承保機(jī)構(gòu)，每年對(duì)我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的藥品、醫(yī)用材料等開(kāi)展談判、議價(jià)、集中招標(biāo)采購(gòu)工作，通過(guò)談判、議價(jià)準(zhǔn)入或中標(biāo)的藥品、醫(yī)用材料納入“浙麗?！北Ｕ戏秶?，由市醫(yī)保部門(mén)會(huì)同承保機(jī)構(gòu)確定后公布“浙麗?！庇盟帲êt(yī)用材料）目錄和相關(guān)管理規(guī)定。未通過(guò)談判、議價(jià)準(zhǔn)入或中標(biāo)的藥品、醫(yī)用材料不再納入“浙麗?！北Ｕ戏秶?/p>

“浙麗?！?/p>

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編輯 | 葦 葉

來(lái)源 | 麗水網(wǎng)

責(zé)編| 昕 壹審核| 凡 影

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